Completiamo la carrellata sui farmaci antipertensivi
— CALCIO ANTAGONISTI
— ACE-INIBITORI
I calcio-antagonisti riguardo ai loro effetti benefici ogni paziente viene sempre informato dal medico. Uno dei vantaggi di questa classe di farmaci è quello di poter essere usati da coloro che non possono assumere beta-bloccanti. Mi soffermo dunque sugli effetti collaterali :
—vampate,
—cefalea,
—palpitazioni,
—vertigini,
—affaticabilità,
—disturbi gi,
—edema,
—flushing,
—poliuria,
—eruzioni cutanee,
—dolori toracici,
—iperplasia gengivale(felodipina),
—stordimento, scialorrea (solo nicardipina) .
E’ consigliato fare controlli della funzionalità epatica giacché in caso di alterazioni epatiche i farmaci avrebbero emivita maggiore e maggiori effetti x cui tossicità. In gravidanza e allattam sono controindicati. In caso di iperdosaggio lieve essi risultano antagonizzabili con Ca-gluconato (100 mg /Kg e v ) mentre se l’intossicazione è grave si ricorre all’iniezione di adrenalina e NA.
Un altro effetto collaterale temibile è la diminuzione della perfusione miocardica con aumento della frequenza e della gravità delle crisi anginose.
ACE-INIBITORI i più usati di questa classe sono:
ENALAPRIL, QUINAZIL, LISINOPRIL (insieme a idroclorotiazide =zestoretic,prinzide) RAMIPRIL, CILAZAPRIL, FOSINOPRIL, PERINDOPRIL
Sono più efficaci di tutte le altre classi nel ridurre l’ipertrofia ventricolare sinistra che accompagna l’ipertensione di lunga durata e sono di impiego canonico nella terapia dello scompenso cardiaco da insufficienza sistolica. I loro favorevoli effetti sui danni d’organo sono completati dall’influenza benefica sulla funzione renale: infatti essi riducono l’albuminuria indipendentemente dalla riduzione pressoria e, dice la scheda tecnica, “ proteggono dall’insufficienza renale”.
DA NOTARE CHE possono aumentare il potassio circolante per cui non vanno associati a diuretici risparmiatori di potassio (bensì a diuretici tiazidici che comportano perdita di potassio), fans e beta-bloccanti; integratori di potassio come ad esempio Polase o MGK-vis e simili: cosa che in genere sfugge al controllo del medico; ho visto innumerevoli soggetti acquistare il Polase senza mai chiedere se interferisse con altri farmaci che assumevano: siamo piuttosto noi farmacisti che a volte facciamo questa precisazione. Sono inoltre controindicati in presenza di asma.
Ed ecco gli EFFETTI COLLATERALI:
— astenia;
— sonnolenza;
— insonnia e nervosismo;
— impotenza (la possono dare il fosinopril e il lisinopril).
— Ipotensione;
— insufficienza renale funzionale (dato contraddittorio con quanto viene dichiarato nella prima parte della scheda tecnica ed in tutta la letteratura dove si afferma che proteggono il rene; nefrotossicità (!) — angioedema; questo può verificarsi specialmente alle prime somministrazioni; il paziente deve essere avvertito di sospendere il farmaco ai primi sintomi di angioedema e cioè gonfiore del viso, occhi, labbra, lingua, stridore laringeo e difficoltà a respirare.
— Tosse persistente che induce i pazienti ad abbandonare la terapia;
— reazioni allergiche;
— rashes (cioè eruzioni cutanee di macchie rosse o viola);
— ulcere alla bocca;
— discrasie ematiche;
— vertigini,
— cefalea,
— nausea,
— diarrea,
— prurito;
— alterazioni del gusto;
— parestesie (formicolii, intorpidimenti, perdita della sensibilità cutanea o ipersensibilità);
— dispnea,
— iperidrosi (iper sudorazione).
— Infine tutti gli effetti che si riscontrano nelle altre classi di antipertensivi.
CONTROINDICAZIONI Gli ACE-inibitori sono tassativamente controindicati in gravidanza in quanto ne è dimostrata la teratogenicità: i danni al feto sono svariati e tutti gravissimi. Questo è un dato che deve farci riflettere sempre. Quando di un farmaco è ampiamente dimostrato che può far nascere bambini malformati, questo dato ci indica un effetto particolarmente invasivo per chiunque e non solo per un feto: infatti, la biologia umana non è formata da compartimenti stagni.
Per risolvere il problema della tosse è stata successivamente messa a punto la classe dei SARTANI (LOSARTAN, CANDESARTAN,EPROSARTAN,IRBESARTAN ,TELMISARTAN,
VALSARTAN. ) che sono derivati degli ACE-inibitori.
Effetti collaterali dei sartani sono: epatotossicità , in alcuni casi grave, e pancreatite.
DATI ESTRATTI DA GRANDI STUDI E DISCUSSIONE
Riporto uno stralcio del risultato di grandi studi multicentrici che è stato pubblicato ovunque in letteratura medica e che è rigorosamente ufficiale, per sottolineare che la mia diffidenza verso tutta l’impostazione di cura dell’ipertensione non è un delirio paranoico ma una inevitabile perplessità e diffidenza che salta all’occhio in base alle loro stesse dichiarazioni. Sarebbe come se dicessero: ”Ecco, siccome la pressione alta a riposo è un fattore di rischio per tutti i disturbi cardiovascolari, ti prescriviamo una cura che non solo ha parecchi effetti indesiderati su vari organi e funzioni, ma addirittura in alcuni casi — e non sappiamo se tu fai parte di questi casi— potrà causare gli stessi eventi disastrosi che ci proponiamo di prevenire…. però la pressione la abbassano!!!” Chi di voi avrà la pazienza di leggere questo stralcio mi dica se non è portato a fare le conclusioni che in forma di iperbole ho appena fatto io :-)
“Lo studio ALLHAT confronta doxazosin-clortalidone-amlodipina-lisinopril. Da questo studio svolto su 40000 pazienti emergono diverse considerazioni. Viene sfatato il presupposto che la diminuzione della pressione arteriosa di per sé riduca morbilità e mortalità indipendentemente dal meccanismo con cui avvenga. La ricerca sul gruppo dei trattati con doxazosin è stata interrotta perchè una percentuale alta dei pazienti contraeva insufficienza cardiaca congestizia e l’intera classe degli alfa-litici (di cui fa parte il doxazosin) non è più considerata prima scelta. La scelta del farmaco deve tenere in considerazione le condizioni di comorbilità dei pazienti da trattare. In un altro studio si è evidenziato che i pazienti in trattamento con beta-bloccanti presentano un rischio maggiore di sviluppare diabete, pari al 28% in più dei trattati con altri farmaci. Alla fine dello studio ALLHAT si sono tratte le seguenti conclusioni:
(a) farmaci di prima scelta sono i diuretici a basse dosi;
(b) i beta-bloccanti sono associati ad un peggiore risultato ;
(c) gli ACE-inibitori comportano un maggior rischio di scompenso, ictus ed eventi cardiovascolari(!!!)
(d) i Calcio-antagonisti espongono ad un maggior rischio di scompenso ed eventi cardiovascolari
(e) gli alfabloccanti idem;
(f) i sartani non appaiono differenti dagli altri.” Gli esperti della rivista The medical letter dicono che i tiazidici e i sartani sono i meglio tollerati.
Il complesso di dati accumulati è in contrasto con le comuni prescrizioni in Italia.
Lo studio INSIGHT è stato fatto su nifedipina vs idroclorotiazide+amiloride (moduretic): sono risultati di pari efficacia nel prevenire le complicazioni cardio e cerebrovascolari. In un altro studio la riduzione dei livelli pressori che ha fatto seguito a un regime alimentare povero di sale avrebbe permesso ad alcuni pazienti di fare a meno degli antipertensivi; la sola riduzione di Na in tutti i pazienti ha abbassato la pressione sistolica di 8,3 mm di Hg, l’esclusione dei grassi di 5mm Hg, la dieta DASH di 11,5, mentre gli antipertensivi la abbassano mediamente di 9 mm di Hg. La dieta DASH (inventata da studiosi di Boston) è in realtà una semplice dieta mediterranea con poco sale, infatti è ricca di frutta e verdura, latticini a basso tenore di grassi, ridotta quantità di grassi saturi e contenuto di sale pari ad un massimo di 2,5-3G /die (ormai gli americani sono noti per adottare usanze italiane o europee ribattezzandole come proprie invenzioni). Secondo altri autori (Alderman) spesso non si individuano livelli particolarmente elevati di pressione arteriosa o altri fattori di rischio nei pazienti colpiti da eventi cardio o cerebrovascolari, né questi rischi sono sempre assenti in coloro che non subiscono eventi di tal ganere; più della metà degli attacchi cardiaci e quasi la metà di quelli apoplettici si verificano in pazienti con pressione arteriosa inferiore a 160/95. Il livello inferiore di rischio, cioè che cosa si rischia come minimo attuando una terapia farmacologica, nell’uso degli antipertensivi non è stato ancora determinato. Inoltre è stato ipotizzato che una diminuzione eccessiva della pressione possa indurre l’infarto (teoria della curva a j); ci sono poi molte persone definite normotese che si collocano a un livello di rischio assoluto più elevato della maggior parte dei soggetti “ipertesi”. In base al ritmo circadiano la pressione raggiunge l’acme alle ore 10-12.
Altro argomento è quello dell’uso di altri farmaci da parte dei pazienti ipertesi e in terapia con antipertensivi. Da uno studio su 690000 pazienti è emerso che i rischi cardiovascolari raddoppiano nei pazienti ipertesi, diabetici o con insufficienza renale che usano FANS ( gli antidolorifici più comuni come ibuprofene, ketoprofene, diclofenac , piroxicam ecc ecc).
Continuiamo a vedere cosa dice il Medical letter su un altro studio (c’è da ridere se non ci fosse da piangere):
“Altro studio è lo studio LIFE, che mette a confronto losartan e atenololo nei pazienti ipertesi con ipertrofia ventricolare sinistra, svolto su 9193 pazienti per 4 anni. I risultati mostrano una maggior regressione dell’ipertrofia ventricolare sinistra dopo più di 4 anni di trattamento con losartan rispetto all’atenololo; il losartan è risultato meglio tollerato. Eff coll del L maggiore ipotensione rispetto all’A. L’incidenza di ictus è stata del 5% nel gruppo L rispetto al 7 % del gruppo A come pure scarse erano le differenze negli eventi di infarto e mortalità x tutte le cause ( non significativa); quindi mentre il controllo sulla pressione appare più efficace con il L, il vantaggio cardioprotettivo, presunto, del losartan in questo studio non è stato dimostrato. Invece nei pazienti diabetici questo vantaggio si è indubbiamente manifestato, ma la nostra critica rimane sulle variabili considerate nello studio. Infine desta sospetti il fatto che i dati siano in un database della Merk Sharp & Dohme e che un dipendente della stessa ditta compaia tra gli autori della ricerca e un altro sia il responsabile dell’analisi dei dati dello studio”.